본    사 : 대전광역시 유성구 테크노2로 328 (탑립동 922)

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전북지사 : 전북 전주시 덕진구 쪽구름5길 10 1층 101호

전화) 063-244-2061     팩스) 063-244-2062

접수번호		수 질 검 사 의 뢰 서	검 토
의 뢰 인 (처)	상호(명 칭)		사업자번호
성명(대표자)		성명(담당자)
주소(소재지)		이메일
전 화		팩 스		휴대폰
성적서수령지	□ 사업장주소 □ 채취지주소 □ 이메일 □ 기타주소( )
시 료 내 역
관련법령	□ 수도법 □ 지하수법 □ 식품위생법 □ 학교보건법 □ 기타 ( )
검사목적	□ 정기검사 □ 인·허가용 □ 친환경인증용 □ 참고용 □ 기타 ( )
허가/신고번호		시료종류	□ 원수 □ 정수	신고인(상호)
연 락 처
시 험 구 분	□ 신규 □ 재검 재검항목 :	채취 방법	□ 출장채취 □ 인계시료
입회자(봉인) / 소속		시료채취주소	□ 별첨
인계 및 의뢰내용	상기 위의 내용과 수질검사용 시료를 (주)우솔환경연구원으로 □ 인계 □ 의뢰합니다 20 년 월 일 □ 인계자 (서명/인) □ 의뢰인 (서명/인)
채취일	20 년 월 일	□ 채취자 □ 접수자	(서명/인)
채취용기 및 수량	□ PE 130 mL ( ) □ PE 500 mL ( ) □ PE L ( ) □ 유리병 500 mL ( ) □ G-Tube ( ) □ PE Tube ( )	현장이중시료	□ 유 □ 무
현 장 측 정 및 보 존 제
현장측정	잔류염소	원 시료 :	수소이온농도
이중시료 :
보존제	□ 질산용액	□ 황산용액	□ 수산화나트륨	□ 인산용액
□ 황산구리	□ 티오황산나트륨 용액	□ 염화암모늄	□
시 험 항 목 및 수 수 료
시험용도 및 수수료	종 류	검사항목	수수료	수량	합계수수료
□ 수도수 □ 전용상수도 □ 소규모수도시설	58항목	319,200원
□ 소규모수도시설 □ 전용상수도	13항목	56,500원
□ 저수조	6항목	원
□ 옥내급수관	7항목	원
□ 음용수	46항목	267,700원
□ 생활용수	19항목	137,800원
□ 농업용수 □ 공업용수	14항목	109,400원
□ 음용일부(식품위생법지하수)	12항목	52,800원
□ 먹는물공동시설(간이)	6항목	원
□ 정수기	항목	원
□ 급식제공물	항목	원
□	항목	원
합 계 수 수 료
□ 현금 □ 카드 □ 계좌입금 (예금주 : ) 세금계산서 : □ 발행 □ 차후발행
거래은행 : 농협 계좌번호 : 317-0002-5376-31 예금주 : (주)우솔환경연구원
유 의 사 항	※ 온라인 결제시 당일 입금에 한하여 의뢰 가능하며 미입금시 자동취소 됩니다. ※ 위 정보는 시료에 대한 안내 및 성적서 발송목적 이외는 사용되지 않습니다. ※ 시험 성적서는 입금 확인 후 발송 됩니다. 수수료 미납으로 인한 채권회수(추심)비용 등은 의뢰인이 부담합니다.
참 고 사 항